漫谈维生素D

随着人们生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国骨质疏松症的患病率逐年增加。在骨质疏松症治疗的领域内，维生素D活性代谢产物类有重要地位，维生素D应用最广的制剂是骨化三醇即1,25-(OH)2-D3，和阿尔法骨化醇即1α-（OH）-D3。我院2017年共销售骨化三醇胶丸3924盒，阿法骨化醇软胶囊15136盒。这两种药物都是维生素D3的制剂，都可以补充维生素D，那它们之间有什么区别，在临床当中该如何正确使用呢？请听临床药师为您一一道来。

我们首先从维生素D谈起。维生素D有两类，胆骨化醇即维生素D3，和麦角骨化醇即维生素D2两者的区别在于化学结构不同，但两者的生物活性相类似。本文中涉及到的维生素D主要指维生素D3内源性维生素D3的合成依赖于阳光紫外线的光合作用。在紫外线作用下，皮肤中的7-脱氢胆固醇（原维生素D3）上的C9—C10三键断裂形成前维生素D3，前维生素D3在皮肤内经过一昼夜的热平衡转化成维生素D3。此时的维生素D3还不具备生物活性，须与维生素D结合蛋白（DBP）结合，经血循环到达肝脏，经肾脏近曲小管转变成1,25-（OH）2-D3才具有生物活性。也就是说维生素D3在体内的完整代谢通路经过了三个器官：皮肤、肝和肾。通过三步反应：一步光化学反应和两步酶促的羟化反应，最后转变成激素形式的1,25-（OH）2-D3，才能发挥生物效应。由此可以看出维生素D其实是一种激素，而非维生素。

紫外线（UVB）照射皮肤，是维生素D3在皮肤内产生的先决条件。因此，在不同季节、不同纬度地区、皮肤色素的深浅、着装对体表的覆盖程度、户外活动的多少、防晒霜的使用，以及空气污染程度等，都会不同程度地影响阳光中紫外线对皮肤的照射，从而影响维生素D3在皮肤内合成。如在北纬42°地区，每年10月～次年2月，由于阳光倾斜，透过长距离的大气层时，阳光中的紫外线大部分被吸收，即使皮肤暴露于阳光下，也不能有效刺激7-脱氢胆固醇转化成前维生素D3。皮肤色素深者，欲得到相同量的维生素D3接受阳光照射时间要比色素浅者长。研究发现，60岁以上的老人其皮肤合成维生素D3的能力仅及年轻者三分之一，说明随着皮肤细胞的老化，合成维生素D3的能力也明显下降。

皮肤的调节机制使人体在接受过量阳光照射时仍能将维生素D3的生成控制在生理范围内，这样就不会因接受过量阳光照射而引起维生素D中毒。在有充足有效阳光照射时，若每天手、面部受照约20分钟，则可维持体内正常维生素D水平。

现代人偏重室内生活，户外运动减少，接受阳光照射时常显著减少，维生素D缺乏现象广泛地存在于世界各地的各个年龄层次。加之人类天然食物中维生素D很少，这就从源头决定了现代人类中的相当部分处于维生素D不同程度缺乏的状态。动物性食品如含脂肪高的海鱼和鱼卵、动物肝脏、蛋黄、奶油和奶酪中含有相对较多的维生素D，瘦肉、奶、坚果中含微量的维生素D，而蔬菜、谷物及其制品和水果含有少量维生素D或几乎没有维生素D。

作为维生素D3的制剂，骨化三醇属人工合成的1,25-（OH）2-D3，进入人体后无须经过肝、肾再羟化，而直接发挥其生物活性。阿尔法骨化醇[1α-（OH）-D3]属人工合成的活性维生素D3的前体药物，进入人体后必须经过肝脏在25位碳原子上再羟化形成1,25-（OH）2-D3才具备生物活性。因此，对于肝功能受损的患者，首选骨化三醇，而不宜选用阿法骨化醇。

对于正常人群，应通过适当的阳光照射，经常的户外运动以及合理的膳食达到补充维生素D的目的。只有那些处于生理特殊期或患有相关疾病时才应选择维生素D的药物制剂。

维生素D最主要的生理作用是刺激肠钙吸收、动员骨钙和促进肾脏对钙的重吸收，与PTH和降钙素一起，组成了钙的激素调节系统，维持血钙在正常水平，以保证生理活动的正常运行。因此在补充维生素D的同时，补充钙是毫无疑问的。