成人支气管异物2例报道

成人气管及支气管异物相对儿童少见，一般有明确的异物吸入史，通常能及时诊治。但是部分患者由于各种原因未被确诊，异物长期置留、嵌顿在气管内，造成局部黏膜充血水肿、坏死、肉芽组织增生，进而导致肺炎、支气管狭窄、阻塞、肺不张等并发症。如果就诊时不能提供异物吸入病史，极易误诊。现将我院呼吸科近期收治的2例成人支气管异物报道如下，并进行讨论分析。

临床病例

病例1：患者男，48岁，教师。主因：咳嗽咳痰2年余，加重伴咯血1天。于2016年11月17日入院。入院查胸部CT：左下肺炎症，部分实变不张。患者于1年前曾给予诊断性抗结核治疗6个月。2016年11月21日行支气管镜检查：左主支气管可见较多脓性分泌物溢出，左肺下叶可见管状黑色异物镶嵌（图1），使用活检钳钳夹出异物，异物为辣椒皮（图2），经钳夹后可见该处支气管管壁凹凸不平，肉芽增生。行活检病理提示鳞状上皮中度非典型增生。术后给予抗感染治疗，患者咳嗽咳痰明显减轻。再次追问病史，患者回忆起2年前曾有呛咳史。

图1 

图2

病例2：患者男性，48岁，农民。主因：咳嗽、咳痰2月余，加重伴胸闷气喘20余天。于2016年12月15日入院。入院查胸部CT：左肺门影增大。2016年12月16日行支气管镜检查：左主支气管内距隆突约3cm处可见一黄白色异物，致使左主支气管几乎完全阻塞，异物周围支气管管壁肉芽形成。使用活检钳钳夹出异物，异物为鸡骨头（图4），钳夹出异物后可见该处支气管管壁凹凸不平，肉芽增生（图3），行活检病理提示慢性坏死性炎症附带鳞状上皮重度非典型增生。术后患者咳嗽气喘明显好转，再次追问病史，患者回忆起 5月前进食鸡肉时曾有呛咳史，后自行缓解，故未予重视。

图3 

图4

讨论  

慢性气道异物是指气管、支气管异物留置时间大于2周,导致气道异物长期留置的原因包括以下几方面：

（1）患者由于醉酒、服用镇静药物和/或合并脑血管后遗症、癫痫发作或老年人记忆力差等原因否认气道异物吸入史；

（2）部分患者因症状不明显或本身有慢性气道疾病如慢性阻塞性肺疾病等而未予重视；

（3）慢性气道异物中以动物性异物为主，可能是因为动物性异物对气道黏膜刺激性不如植物性异物大，咳嗽等临床表现不剧烈，患者及家属没有引起足够的重视而未就诊；

（4）成人慢性气道异物缺乏典型的临床表现，因此就诊时临床医师首先会考虑呼吸科常见疾病如肺炎、肺癌等，进而延误诊断；

（5）气道异物的胸部 CT 诊断率低。

呼吸科2例患者初诊时均未提供误吸史，胸部 CT 检查异物未能显影。为避免成人慢性气道异物的误诊、漏诊，提高临床医师的成人支气管异物诊断水平，临床医生应注意以下几点：

（1）对于反复或持续咳嗽的患者，应详细询问病史，了解患者既往基础病史，是否有无气道异物吸入史；并进行详细的鉴别诊断；

（2）尽可能地仔细阅读X线或CT等影像学检查资料。胸部 CT可对支气管镜检查提供定性、定位的帮助，影像学检查阴性也不能排除气道异物。较大的骨性、金属异物等不可透过X线，影像能显示，但较小的骨头、金属，在气道停留时间较长，因肉芽组织包裹而显示不清，且对大多数植物性异物，胸透、胸部X线片不能获得直接征象，而间接征象阳性概率不高；

（3）支气管镜检查是诊断气道慢性异物最有效、直接的手段。对于原因不明的咳嗽、咯血、阻塞性肺炎、肺不张等，可选择支气管镜检查。当支气管镜下见到肉芽组织增生明显甚至呈肿瘤样改变，或支气管狭窄，大量脓性分泌物堵塞管口而病理学检查提示慢性炎症时，应该考虑肉芽组织包埋异物的可能，可反复多次支气管镜检查。

综上所述，成人支气管异物较易误诊，临床医生需提高对该病的认识，尤其需仔细询问患者误吸史。气管镜检查是气道异物诊断和治疗的主要措施。对于反复咳嗽、肺炎经抗感染治疗吸收不明显或肺不张的患者，临床上应充分询问病史，仔细阅读影像学资料，如怀疑慢性气道异物，建议行支气管镜检查。对于慢性气道异物，可在局部麻醉下经支气管镜活检钳取出，其成功率高，并发症少。