2016年庆阳市人民医院助理全科医生规范化培训学员报名表

姓    名

性   别

贴

一

寸

彩

照

年    龄

民   族

籍    贯

婚姻状况

政治面貌

身   高

健康状况

既往病史

学    历

学   位

所学专业

外语等级

语   级

医师资格证

医师执业证

培训志愿

第一志愿：

是否服从调剂

是   /    否

第二志愿：

毕业学校

毕业时间

是否应届

通讯地址

身份证号

联系方式

手    机

邮    编

电子邮箱

其它方式

学习/工作期间

所受奖励

学习及工作经历（包括本科及以后的学习经历、临床轮训经历、往届毕业生毕业前后经历）

年月日至年月日

单位名称

身份

证明人

联系方式

主要

联络人员

姓名

关系

工作单位

联系方式

所在学校

或单位意见  （盖章）

    年        月       日

市州卫生计生行政部门意见  （盖章）

     年        月        日

培训基地意见（盖章）

     年       月        日