心电图的“是与非”

经常有患者问我，心电图完全正常是否意味着没有心脏疾病？我会直接回答“不是”。患者接着就会问，心脏都有病了心电图还能正常么？我也会直接回答说“能”。患者丈二和尚摸不着头脑。解答这个问题，要从心脏电生理说起。心电图，顾名思义就是记录心脏电生理活动的描述图。心脏要把经过胃肠道充分吸收养分和经过肺脏充分交换氧气的血液泵向全身，保证全身组织的养分和氧气供应，这个不知疲倦的血泵其实是个电泵，电源来自于心脏自身发出的生物电。依靠体表胸前和四肢上的电极可以描记心脏的电活动，记录出来的图形就叫心电图。

心电图正常≠没病

心电图主要反映心脏的发电情况、电脉冲的发放次数（正常情况下是每分钟60—100次）、电的传导情况，用于诊断心律失常“最拿手”；也可通过心电波形的变化反映心腔的大小、有无心肌缺血坏死、有无电解质紊乱等。但是，心脏活动是一个动态过程，并非稳定不变。当心脏疾病发作时心电图可以记录到当时情况，但有时疾病发作持续时间很短，很难及时碰巧“抓拍”到此时的心电活动；等你有意识记录时很可能心脏已恢复正常，描记出正常心电图，也就是说心电图呈现假阴性。

医生常常会把你“犯病时”的心电图与你“不犯病时”的心电图相比较，这样更易发现异常，或是把有症状的心电图与用药或休息后症状消失时的心电图做对比，这种动态的心电图演变才最有临床诊断价值。

既然普通的心电图检查不能完全说明心脏的健康状况，那我们应当如何得知我们的心脏是否健康呢？

对于心电图正常，但自觉有胸痛、胸闷、心悸等不适症状的患者，医生会建议做动态心电图检查，带上一个心电图记录的盒子，昼夜描记心电图，相当于警察“蹲坑”24小时来捕捉罪犯（心脏病发作时抓个现行），这期间只要心脏疾病发作，动态心电图就会记录下来。当然患者也要认真记录日志，如几点几分到几点几分有什么不适，当时在做什么，医生会结合心电图与此时的日志分析究竟发生了什么事情。有时候医生还会建议你做“运动心电图”，也就是平板运动试验，通过运动把心脏潜在的健康问题诱发出来（包括缺血和心律失常）。

此外，医学上也有不伴症状的心肌缺血，称为无症状性心肌缺血。因没有明显症状，若患者不引起足够重视，不遵医嘱，有时候会带来严重后果。对于心肌缺血的诊断，一定要观察心电图的动态演变，例如胸痛发作时心电图出现异常改变，休息或含服硝酸甘油后症状缓解，而心电图异常改变不再出现，这样的动态改变才能诊断心肌缺血。平板运动试验正是应用运动诱发心肌缺血，比较发作前后的心电图动态改变得以诊断。

因此，常规的心电图检查结果正常并不代表你没有心脏疾病。若出现胸闷、胸痛、心悸等不适症状，需尽早到心内科门诊进行详细的检查以了解心脏是否存在异常。

心电图异常≠有病

在临床上，由于心电图的某些改变被无辜戴上冠心病帽子的病人还真是不少，甚至有专家略带夸张的说“80%需要摘帽”，是有一定道理的。

前些天就有一位60岁的女性患者，在家人陪同下专程找我看病。这位患者例行体检时，医生告诉她心电图不正常，T波改变，属于心肌缺血、冠心病。患者多次往返医院，不同医生的解释也大相径庭，病人心里的疑虑如滚雪球般变大，同时症状越来越明显，渐渐出现胸痛、心慌，且症状持续的时间变长、难以忍受。仔细分析她体检时的第一份心电图，图形显示下壁导联和部分胸前导联可见T波低平、倒置，结合患者症状与各种危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、冠心病早发家族史）均为阴性，考虑这些心电图改变属于非特异性的改变，没有临床意义，建议随诊定期复查即可。即便患者平时有胸痛胸闷的症状，做一个运动平板试验，结果若为阴性，便可彻底打消患者顾虑；结果若为阳性（也有可能是假阳性），再做一个冠脉CT筛查即可诊断。

心肌缺血在连续的心电监测中才能反映出来，这需要专业的医生才能诊断，且诊断重点在于动态心电图的改变。 

因此，单纯凭一份心电图异常来诊断心肌缺血实在不靠谱，更不能随意扣上冠心病的帽子。但从另一个层面来说，医生如果发现特异的心电图改变提示你属于某些疾病时，决不能掉以轻心。医学上有一个Wellens综合征，患者胸痛已经缓解后做心电图仍然会有ST段和T波的改变，医生会提示患者冠状动脉的前降支近端很可能存在严重的狭窄，此时患者只听从身体感觉，忽视医嘱，那是相当危险的。

医生和患者都要不断学习，碰到专科的问题一时搞不清楚，建议转诊到专科医生处进行进一步诊治。

毋庸置疑，心电图仍是迄今为止诊断冠心病简捷、方便、首选的重要工具。