甲亢患者如何选择抗甲状腺药物

甲状腺毒症是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中，由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（简称甲亢）。

甲亢是内分泌疾病中较为常见的一种。目前，针对甲亢的治疗主要采用以下3种方式：①抗甲状腺药物；②131I治疗；③甲状腺次全切除手术。3种疗法各有利弊。抗甲状腺药物治疗可以保留甲状腺产生激素的功能，但是疗程长、治愈率低，复发率高。最主要的抗甲状腺药物（ATD）为硫脲衍生物，目前国内主要使用甲巯咪唑（他巴唑）（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。

硫脲类药物可逆浓度梯度主动在甲状腺中浓聚。这些药物的基本作用是通过抑制甲状腺内碘的氧化并阻止甲状腺球蛋白中酪氨酸残基被甲状腺氧化酶介导的碘化过程（甲状腺素和三碘甲腺原氨酸合成的一个重要步骤），从而抑制甲状腺激素的合成。硫脲类药物不影响甲状腺的摄碘功能，也不影响已合成的甲状腺激素的释放。

2016年我院临床科室共使用甲巯咪唑（规格5mg*100片）1671瓶，丙硫氧嘧啶（规格50mg*100片）7瓶。甲巯咪唑与丙硫氧嘧啶作为最常用的两种抗甲状腺药物，又都属于硫脲衍生物，为什么这两者在临床中的使用率差别如此之大？这两者在药代动力学与药效学上有什么样的区别？临床实践中究竟应该如何选择呢？临床药师在查阅相关资料后，将甲巯咪唑与丙硫氧嘧啶之间的异同进行了详细解析，以供临床医师参考。

1.MMI和PTU都可在胃肠道被快速吸收，血清峰浓度出现在服药后1～2h。两者都聚集在甲状腺内，特别是甲巯咪唑在甲状腺内持续高浓度的时间比血清中要长得多，因此药物的血清水平与抗甲状腺作用几乎不相关。PTU抑制甲状腺素合成的作用可持续12～24h，而MMI的作用时间更长。

2.MMI和PTU与血清蛋白质的结合力大不相同，MMI在血清中基本为游离状态，而丙硫氧嘧啶80%～90%与白蛋白结合。

3.甲巯咪唑的血清半衰期为4～6h，可以每日给药1次，而丙硫氧嘧啶仅为1～2h，通常需要每日给药2～3次。MMI的一般治疗剂量为30～45mg/d，PTU的一般治疗剂量为300～450mg/d。甲巯咪唑与丙硫氧嘧啶的效价比为10:1。当症状消失，血中甲状腺激素水平接近正常后逐渐减量。减量时大约每2～4周减药1次，每次MMI减量5～10mg，PTU减量50～100mg，减至最低有效计量时维持治疗，MMI约为5～10mg/d，PTU约为50～100mg/d，总疗程一般为1.0～1.5年。

4.儿童、老年人或肾功能衰竭的患者在使用甲巯咪唑与丙硫氧嘧啶时无需改变剂量。

5.ATD的副作用是皮疹、皮肤瘙痒、靶细胞减少症、粒细胞减少症、中毒性肝病和血管炎等。甲巯咪唑的副作用是剂量依懒性的，丙硫氧嘧啶的副作用是非剂量依懒性的。MMI和PTU有交叉过敏性，交叉反应发生率为50%，其中一种药物引起粒细胞缺乏症、严重肝损害、剥脱性皮炎等，不要换用另外一种药物继续治疗。发生白细胞减少（<4.0*109/L）,但中性粒细胞>1.5*109/L，通常不需要停药，减少ATD剂量，加用一般升白细胞药物，如维生素B4、鲨肝醇等。

粒细胞缺乏症（外周血中性粒细胞绝对计数<0.5*109/L）是ATD的严重并发症。建议患者在治疗中定期检查白细胞，若中性粒细胞<1.5*109/L应当立即停药。服用MMI和PTU发生的几率相等，在0.3%左右，二者有交叉反应。

肝功损害方面，PTU是“全或无”的副作用，MMI与剂量相关。且PTU多引起肝酶升高，MMI多引起胆汁淤积性肝病。另外，由于PTU引起的肝损害多和自身免疫相关，可适当用小剂量激素治疗。

血管炎的副作用罕见。

6.甲亢危象时优先使用丙硫氧嘧啶，因为PTU可以阻断外周组织中T4向具有生物活性的T3转换。

7.甲巯咪唑的乳汁排泌量是丙硫氧嘧啶的7倍，所以哺乳期治疗甲亢，PTU应当作为首选；

药学工作中，我们只有熟练掌握每种药物各自的作用特点以及药物不良反应，才能更好地服务临床，促进合理用药，为患者的生命健康保驾护航。