重塑新“膝”望

人类膝关节的解剖特点，决定了膝关节内侧受力大于外侧。据统计，内翻膝关节的骨关节炎的发生率是膝关节骨关节炎的四倍，而一旦发生骨关节炎，其进展速度是无内翻膝关节的20倍。随着膝关节内翻程度增加，关节内侧应力变大，软骨磨损增加，关节间隙变窄，由此导致膝关节内翻程度再次增加，形成恶性循环。关节软骨主要作用是关节活动时减少摩擦，缓冲震动，保护骨头，若软骨磨损严重，膝关节处骨与骨直接接触，患者负重时膝关节疼痛加剧。这种情况，药物治疗往往无效，严重影响患者的生活质量。

新的理念提倡采用阶梯性手术方案治疗膝关节骨关节炎，即根据患者的病情、年龄及患者日常的活动度，选择个体化的治疗方案，其中包括HTO、UKA、TKA。

HTO、UKA、TKA方案的适应症及各自优点

1、HTO（胫骨高位截骨）适应于年龄小于65岁、有较高运动要求、有着相对正常的膝关节活动度、病变限于骨关节内侧间室的患者。通过胫骨高位截骨术改变下肢力线，将负荷转移到外侧（Fujisawa点），减轻内侧关节内压力。此方法经胫骨近端松质骨截骨，具有血运丰富，骨性愈合快，手术创伤小的优点。术后患者可保留自身膝关节，延迟膝关节置换的时间，后期治疗保养得当甚至可以避免膝关节置换。

2、UKA（单髁置换）适用于畸形在关节内的前内侧骨性关节炎患者。患者外侧间室软骨面无磨损，前后交叉韧带及内侧副韧带功能正常，内翻畸形<10度，屈曲挛缩<15度可采用此项术式。单髁置换术只置换1／3的关节面，手术切口小，可保留膝关节内所有韧带，纠正关节内畸形，解决了内侧关节面的磨损，恢复正常的软组织张力，保留了患者的本体感觉，关节功能接近正常膝关节。

3、TKA (全膝置换) 适应于严重的三间室骨性关节病变的老年患者。全膝置换术通过关节内截骨，平衡软组织的张力，恢复下肢力线，具有术后疼痛缓解快的优点。但此手术会切除前后交叉韧带，创伤较大，患者膝盖本体感觉缺失。

如何选择治疗方案呢？

对于膝关节骨关节炎初期患者，其骨关节内侧间隙较外侧间隙窄，还未出现骨与骨的磨损，可通过服用非甾体抗炎止痛药物、关节腔注射玻璃酸钠来缓解症状；

年龄小于65岁且属于家庭主要劳动者、膝关节内翻畸形的患者，可根据X-Ray光片，确定患者下肢力线，同时考虑患者的职业、年龄、劳动强度等因素来确定治疗方案。若患者骨关节内侧间室有骨接触，下肢畸形在膝关节外，可行HTO胫骨高位截骨术，保留患者的自身关节；

如患者下肢畸形在膝关节内，可行UKA单髁置换术，保留膝关节的本体感觉。

对于骨性关节炎的终末期，HTO、UKA失效的患者，再选择TKA全膝置换。

近年来，膝关节骨关节炎患者的增多，大多医生对于早中期的患者选择药物治疗，晚期患者选择全膝关节置换术，治疗中出现真空地带，甚至出现全膝关节置换适应症的扩大化。2015年7月，我院骨二科选派优秀技术骨干到北京积水潭医院进修学习，师从国际AO保膝联盟发起人之一、北京积水潭医院黄野教授，系统的学习了膝关节骨关节炎手术的阶梯性治疗，现能够开展HTO、UKA、TKA。