走近ERCP

经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）自2015年7月在市人民医院普外科引进开展以来，在甘肃省人民医院业务院长、主任医师张锦华的帮助指导下，至今完成诊断性及治疗性病例共423例，为广大肝胆胰病患者明确诊断、解除病痛、减轻创伤，得到广大同仁和社会各界好评，取得了良好的社会效益。400余例病例中年龄20—94岁，平均57岁。病种包括：胆总管结石334例，其中单纯结石241例，十二指肠憩室合并胆总管结石68例，憩室旁乳头合并胆总管结石4例，狭窄性乳头炎合并胆总管结石8例，十二指肠乳头失调合并胆管结石13例；恶性肿瘤50例，其中胰头癌10例，壶腹周围癌14例，胆管癌23例，十二指肠平滑肌瘤3例；急性胰腺炎19例，其中单纯性胰腺炎7例，急性胰腺炎合并胆总管结石12例；单纯十二指肠憩室5例；狭窄性乳头炎7例；胆总管良性狭窄8例。

治疗术式包含了乳头括约肌切开取石术、胆管内支架引流术、鼻胆管引流术、内镜下乳头活检术、“双镜”联合治疗胆囊结石合并胆总管结石等。334例胆总管结石中有323例取石成功。一般胆总管结石<1cm，可用网篮取石，在X线监视下将网篮越过结石，张开网篮，套住结石后取出，对≥1cm的结石，可行球囊扩张乳头或采用各类碎石器碎石后取之，部分结石过大或坚硬者，可直接放置塑料支架或鼻胆管引流，等待1～2周或3个月内再行取石术，此时操作难度降低，取石成功率提高，本组有5例患者分2～3次取石成功。

ERCP业务开展1年多来，我们发现，需做ERCP的患者数量较多，开展后妥善应对了新农合政策关于三级限诊的病源分流，极大的方便了当地病患的就诊，节省并降低了患者赴外就医的住院花费，节省了医疗开支，为本地农合节约资金约30%。

ERCP到底是什么

ERCP全称“内镜逆行胰胆管造影”，是将纤维十二指肠内镜插至十二指肠降部，找到十二指肠主乳头（下简称乳头），由活检管道内插塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后进行x线摄片，以显示胰胆管进行的各项诊疗措施。是目前临床上检查胰管和胆管情况的最常用的方法，检查的同时可以同步治疗有关疾病。

应用器械有Olympus 260电子胃镜，ERBE高频电刀，切开刀和针状刀，斑马导丝、超滑导丝，普通取石网篮和取碎石一体网篮，碎石器，取石气囊，扩张球囊，各种支架及鼻胆管等。ERCP操作术前常规进行血尿常规、凝血功能、胸片、心电图、交叉配血、电解质和肝肾功能检查，术前常规给予患者静脉注射地佐辛 5mg，654-2 10mg，地西泮10mg，在静脉复合麻醉下行ERCP。治疗方法简略描述为：在导丝引导下用三腔切开刀带导丝插管胆总管成功后注入造影剂，明确胆管病变性质和梗阻病因，根据不同的情况决定十二指肠乳头切开术(EST)、取石、碎石或行内外引流术。直径<1cm的直接用取石网篮套取结石后取出，直径>2cm的结石，用碎石器粉碎之后再取出，失败者放置鼻胆管或内支架引流，择期行第二次取石术或行胆总管探查取石术。

ERCP发展史

ERCP在40多年发展历程中，融入了一大批国内外优秀内镜专家的智慧和汗水，1968年，美国乔治.华盛顿大学的McCune等首先介绍了侧视的纤维十二指肠镜并完成了首例十二指肠乳头插管，这种内镜下的物镜与目镜不在同一轴线上，而是形成90度角，恰好适合于观察位于侧壁的十二指肠乳头，并能在直视下进行插管操作。1970年，德国Soehendra教授设计了塑料胆管支架，首次报告采用内镜下胆管内引流术（ERPD）治疗胆管梗阻。1973年，日本专家Kawai等开展了首例内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）。我国于1977年由安戎、周岱云教授在国内率先开展EST取石术，并发明了铲状乳头切开刀。1975年，日本内镜专家川井和永井等成功完成首例经十二指肠镜鼻胆管引流术（ENBD）；1977年，Web和Classen率先采用此技术治疗急性化脓性胆管炎。我国于1978年原卫生部部长陈敏章完成了国内第一例ERCP，于1983年由于中麟、鲁焕章教授在国内率先应用ENBD技术。1983年，Seigel等利用内镜在胰管内放置塑料支架治疗慢性胰腺炎胰管狭窄获得成功。1985年，Carrasco等将原用于血管内的可膨胀式金属支架应用于胆管狭窄的治疗。

随着内镜设备的不断发展，ERCP各项操作变得更加便捷，同时围绕ERCP展开的相关操作也变得越来越丰富，内镜下十二指肠乳头括约肌气囊扩张术、内镜下鼻胰管引流术、经口胆道镜检查与治疗、经口胰管镜检查、内镜下逆行胆囊插管造影及置管术、胆胰管腔内超声检查等，同时配合胆胰管的细胞学刷检、Oddi括约肌功能检测等，这些操作极大地丰富了ERCP操作内容，提高了胆胰疾病的诊断率，促进了胆胰疾病学的发展，也使ERCP走上新高度。90年代以前以诊断性ERCP为主，用于肝胆胰疾病的诊断。90年代以后以治疗性ERCP为主，广泛用于胰胆道结石，炎性狭窄，肿瘤的诊断和治疗。近年来北京地区、上海地区、天津、广东ERCP开展普及，县级医院可以常规开展，上海长海医院每年1200例，目前，ERCP在肝、胆、胰疾病的诊疗中日益发挥其优势，此项内镜技术极大地提高了治疗成功率，缩短住院时间，减小创伤，避免开刀等。

肝、胆、胰疾病有时单纯依靠B超、CT、磁共振胆胰管成像(MRCP)不能完全明确诊断，即便提示诊断也无法进一步完成治疗。ERCP则可以清晰地暴露整个胰、胆管的形态，对扩张、充盈缺损、受压或狭窄等改变均可显示，而且在普通影像诊断的基础上可获取组织标本做细胞学和病理学检查，明确诊断。我院完成治疗的病例中胆总管结石占78.9％，恶性胆道梗阻、乳头狭窄等较少，说明基层医院仍然以胆道系统结石为主。

ERCP是确定胆道解剖、定位胆瘘部位最准确的技术，并可提供确定性治疗，对90％以上的胆道阻塞可明确阻塞部位，对胆总管结石尤其有用，ERCP治疗的使用，使部分患者避免了外科手术治疗，胆石取出的成功率达90％。

ERCP在以下疾病中发挥了诊治优势

一、胆道疾病的治疗

1、恶性胆道狭窄。一个国际中心随机试验将带侧孔的聚乙烯胆道支架和新型的双层支架进行对照研究。110例因胆总管中下段恶性梗阻引起黄疸的病人入选该研究，结果显示，以3个月为期限进行分析，新支架阻塞发生率为4％，而普通支架为20％，两者的差异有统计意义。新型支架较普通支架昂贵，但如计算阻塞后反复更换支架及治疗费用时，则新型支架有一定的优势。另一项由120例恶性胆道狭窄病人（其中34例放置金属支架，26例双层支架，60例普通支架）组成的回顾性研究报道，普通塑料支架阻塞发生最早，金属支架和双层支架相比，阻塞率和发生阻塞的时间没有明显的差异。带膜金属支架对恶性梗阻的治疗效果正在评估之中，一项包括112例病人的前瞻性随机研究显示，在治疗恶性胆道梗阻时，带膜金属支架的阻塞发生率比不带膜金属支架明显为少。

2、胆管损伤及胆管炎。随着内镜治疗及ERCP的快速发展，腹腔镜胆囊切除术后引起胆管损伤经内镜治疗近年来报道不断增多，在一项研究中，65％发生胆总管侧损伤和78％出现胆管狭窄的病人能以内镜治愈，病人随访14月至114月后显示，内镜扩张胆管治疗效果可持续多年。在该研究中，20%的病人使用了双胆道支架。内镜胆道引流作为急性化脓性胆管炎时的胆道减压手段，已经取代急诊外科手术。文献报道一项对79例病人为期60个月的前瞻性研究，比较鼻胆管和胆道支架在治疗由结石引起的急性化脓性胆管炎中的减压效果。结果显示，鼻胆管和胆道支架的减压效果同样确实，但置入胆道支架病人不适感更少，且可避免病人无意中拔除鼻胆管。

3、组织胶治疗胰胆管瘘。Histoacryl是一种组织胶，可用于食管胃底静脉曲张和食管瘘的治疗。有人报道使用Histoacryl治疗胰胆管瘘。无法用内镜乳头括约肌切开或鼻胆管引流治疗的巨大胆瘘病人可采用组织胶治疗，将组织胶通过导管注射至瘘口，8例病人中有6例成功，使用相同的技术，12例胰瘘病人中有8例得到治愈。

4、胆总管结石。胆总管小结石（直径小于1cm），胆总管末端小结石嵌入壶腹部，临床症状明显，但超声、CT及MRCP等均不易发现。实践证明ERCP发现末端结石有明显优势，可以发现肝内外胆管扩张或不扩张。值得一提的是对于胆囊结石合并胆总管结石可以EST联合腹腔镜胆囊切除术，ERCP的应用扩大了LC指征。

二、胰腺疾病的治疗

1、急性胆源性胰腺炎。近年来，众多学者已对疑有胆源性胰腺炎患者实行早期（发病后24～72h内）ERCP检查及治疗达成共识。治疗性ERCP可清除胆管结石，恢复胆道通畅，减少胆汁胰管内反流，从而使重症胆源性胰腺炎患者病情迅速改善并可减少复发，疗效明显优于传统常规治疗，成功率也可达90％以上。Soetikno等总结了834例急性胆源性胰腺炎治疗结果，早期内镜治疗组效果明显好于对照组：降低死亡率（治疗组：对照组为3％：18％）及胰腺炎复发率降低（治疗组：对照组为20％：60％），住院时间缩短（平均9.5天），而且未发生操作相关并发症。显示早期ERCP及EST取石是重症急性胆源性胰腺炎安全有效的治疗方法。长海医院曾报告了66例急性胰腺炎早期ERCP及乳头取石和鼻胆管引流治疗效果：ERCP组腹痛缓解天数及平均住院天数分别为（11.5±3.6d）及（21.7±5.0 d），明显短于对照组（15.4±7.8d）及（33.0±6.8 d），血清淀粉酶恢复时间两组相差不显著，而且未发生操作相关并发症，显示急性胰腺炎早期ERCP及内镜治疗是安全有效的，作者提倡对胆源性胰腺炎应尽早行ERCP及内镜治疗。

但对于轻型胆源性胰腺炎患者应严密观察，不必急于施治，研究表明内镜治疗与常规治疗对其并无显著的差异。

2、慢性胰腺炎。治疗主要针对胰管狭窄，胰管结石和/或胰腺假性囊肿。内镜治疗目的在于引流胰液、降低胰管内压。方法主要有十二指肠乳头括约肌切开术（EST）及胰管括约肌切开术（EPS），探条或气囊扩张，鼻胰管引流（ENPD），胰管内支架置入及假性囊肿的引流术。

2.1 胰管狭窄。近年来，多种介入新技术应用于胰管狭窄的治疗。如EPS，探条或气囊扩张及放置内支架等，因创伤小且安全,基本已取代外科胰管减压手术。对良性胰管狭窄的病人可在ERP及EPS后用气囊（4～6mm）或Soehendra扩张导管（6～10Fr）沿导丝将狭窄处扩至7 Fr以上，然后放置7～10Fr的内支架引流，内支架的选择取决于狭窄处的严重程度和位置及胰管的内径。主胰管乳头肌切开（EPS）一般用于内支架或其它介入治疗术前，但当狭窄仅局限于乳头部时也可作为独立治疗手段。单纯的扩张短期内往往有再狭窄，因而也多用于内支架引流术前。支架置入成功率72～100%，放置时间因病情而异，目前多认为待胰性腹痛症状复发时，更换支架较定期（2～3个月）更换更为恰当。

2.2 胰管结石。胰管结石可引起胰腺组织内压升高，血流灌注减少与缺血，加剧胰腺炎病情，应用内镜介入治疗胰腺炎可清除结石，引流胰液减低胰管内压。治疗方法包括体外震波碎石（Extracorporal Shock Wave Lithotripsy，ESWL）、EPS、胰管放置内支架引流，经治疗后临床症状与胰腺外分泌功能均获改善。长海医院曾对14例临床及影像学检查确诊的慢性胰腺炎伴胰管狭窄患者在内镜下进行胰管内支架引流术，结果14例患者均在内镜下内支架一次性置入成功，支架规格为5～10Fr，术后随访28～520天，14例患者术后近期（＜3个月）腹痛缓解率为92.9%（13／14例）；远期（≥3个月）腹痛缓解率为84.6%（11／13例），腹痛缓解者脂肪泻等症状均有不同程度的改善，未见其它严重并发症。

2.3 胰腺假性囊肿。外科手术引流曾是胰腺假性囊肿的唯一治疗手段。但近几年来，经EUS（超声内镜）引流紧贴胃或十二指肠壁的胰腺假性囊肿已成为重要治疗手段，并获得较好疗效，其复发率及死亡率均较外科手术低。胰腺假性囊肿合并主胰管完全阻塞患者，经腔内穿刺引流囊液是内镜介入唯一可行途径，经CT或EUS证实囊肿与胃壁或十二指肠紧贴的患者可在EUS引导下以针状刀行囊肿胃造瘘术（Endoscopic cystogastrostomy，ECG）或囊肿十二指肠造瘘术（Endoscopic cystoduodenostomy，ECD）。在假性囊肿合并胰管狭窄、结石患者，内支架取出后仍易复发，经主胰管内支架引流可提高治疗成功率，如腔内引流4～6月后囊肿仍不消退，可经内镜重新扩张后更换内支架，但经三次治疗仍不缓解者，宜行外科手术治疗。若囊肿与胰管相通，应行鼻胰管引流或胰管内置支架术，以促进囊肿经胰管引流，常先行内镜下胰乳头肌切开术，胰管有狭窄时，先用气囊或探条扩张，后再置入支架进行引流。支架或引流管应尽量放入囊腔中，或尽量靠近囊腔，该方法是治疗与胰管相通的假性囊肿的安全有效的方法。

3、胰腺癌。胰腺癌患者晚期可出现梗阻性黄疸、胰管梗阻疼痛、十二指肠梗阻，内镜下放置胰胆管支架已成为晚期胰腺癌首选姑息治疗手段。

3.1 胆管支架：胰腺癌病程中约50～80%可出现梗阻性黄疸，内镜下置入胆管支架在解除梗阻性黄疸，改善全身状态，延长生存期等方面已取得满意疗效,但通常使用的塑料支架较易引起细菌附着和胆泥淤积，导致支架阻塞。近年来金属支架开始在临床应用，金属支架扩张后直径可达7～10mm，置入后临床症状明显改善，早期胆管炎发生少。

3.2 胰管支架：缓解胰腺癌因梗阻而引起的疼痛可经内镜放置胰管支架。据文献报告胰管内置入5～7Fr支架,6个月后50%可发生阻塞，9个月后达100%，而10 Fr支架8个月阻塞率仅为13%。因此目前普遍采用10 Fr支架，若患者不能耐受10 Fr支架，可选用7Fr支架或放置鼻胰管48～72小时过渡，再置入10 Fr支架，胰管内支架长度可按胰管狭窄部位选择。因此选择性应用内镜支架引流是控制胰腺癌患者梗阻性腹痛的一种安全有效的疗法。

长海医院对14例胆管、胰管并存狭窄或梗阻患者分别于胆胰管置入支架，均一次操作成功，13例置入胆管塑料支架14根（12例1根，1例2根），1例置入金属支架；同时14例还置入胰管支架14根。术后2周、1月及3月黄疸消失率分别为50.0%、71.0%和93.0%，术后2周上腹痛缓解率为75.0%，未发生与操作相关的早期并发症，术后3月未发现支架移位及阻塞情况。表明胆、胰管良恶性狭窄患者经内镜双支架联合引流术是一种简便、安全、有效的治疗方法。既能解除黄疸，又能减压止痛及改善胰外分泌功能不足。

3.3 十二指肠支架：十二指肠梗阻是胰腺癌常见并发症之一，也是患者加速死亡的原因。外科分流并发症较多，发生率达20～30%。内镜下放置十二指肠内支架解除梗阻，不仅安全有效，而且使患者免除了手术带来的创伤，可作为晚期胰腺癌姑息治疗的辅助手段。

Oddis括约肌功能紊乱（SOD）

无论有无胆囊切除术史，Oddis括约肌功能紊乱均影响胆道和胰腺。对任何有胆型疼痛反复发作或复发性胰腺炎患者均应进行有关胆胰形态学和功能的检查，ERCP、Oddis括约肌测压术是评价SOD的金标准，在除外胆囊、胆管和胰管器质性病变的前提下，如Oddis括约肌显示异常，则可考虑SOD。此外还应用于胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤、乳头壶腹部病变，不明原因的胆道狭窄，术后大的胆总管结石支架治疗，胆管狭窄的气囊扩张，鼻胆引流管放置等。

ERCP最常见的并发症是胰腺炎、出血、胆道感染和穿孔。ERCP相关性并发症总发生率约5％～10％，其中胰腺炎约5％、括约肌切开后出血为1％--2％ 、胆管炎<1％ 、心肺并发症<1％ 、穿孔0．3％--0．6％ 、胆囊炎0．2％--0．5％、病死率约0．2％。

ERCP术后胰腺炎目前尚不能完全避免，其发生率与胰管注射次数呈正相关，与使用造影剂无关，这可能是由于乳头开口周围的损伤或水肿所致。ERCP内镜治疗前必须有手术或经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）的准备，一旦治疗失败，必须采取相应的处理。因为注射造影剂后会加重胆管内的压力，造成细菌逆行进入血液。

ERCP禁忌症：

1.上消化道狭窄、梗阻，估计不可能抵达十二指肠降段者；

2.有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌者；

3.非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期；

4.有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流术者。

随着国内ERCP事业快速发展，对于我们而言，今后普外科团队将继续提高ERCP技术水平，提升ERCP理念和技术创新，缩小与国内大医院操作水平差距，更好地服务于广大患者，为ERCP事业谱写辉煌篇章添砖加瓦。